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Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurde im Jahr 2016 das Konzept der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren in das SGB V eingeführt. Seit 2017 werden die gesetzlichen Vorgaben auf der Grundlage einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses umgesetzt. Die Ergebnisse der Jahre 2017 und 2018 sind veröffentlicht.

Bereits in der Gesetzgebung war eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Verfahrens vorgegeben. Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) hat hierfür Konzepte vorgelegt.

Seit Einführung der Richtlinie des G-BA findet eine lebhafte Diskussion zum aktuellen und zu möglichen zukünftigen Konzepten statt, die das IQTIG erarbeitet hat.

Im Diskussionsbeitrag des KCQ werden fachlich-methodische Überlegungen vorgestellt, die primär auf diese Ansätze und Konzepte aufbauen.

Zentrale Diskussionspunkte sind:

Primär erscheinen zwei Grundansätze realistisch (die auch parallel eingesetzt werden könnten):

1. Wenig differenzierte Qualitätsbetrachtung mit Hilfe von Strukturanforderungen
2. Differenziertere Qualitätsbetrachtung mit Hilfe von leistungsbezogenen Indikatoren zur Prozess- und Ergebnisqualität

Die Option einer differenzierten Qualitätsbetrachtung erfordert erheblichen Aufwand für die Entwicklung und Anwendung der Indikatoren und vor allem zur Bewertung der Ergebnisse.

Angesichts des unvermeidbaren Aufwands einer differenzierten Bewertung festgestellter Qualitätsdefizite erscheint es effizient, diesen Schritt in ein Verfahren zu integrieren, in dem unterschiedliche Handlungskonsequenzen differenziert „angesteuert“ werden können.

Vor diesem Hintergrund wird zur Diskussion gestellt, ein Verfahren mit „planungsrelevanten Indikatoren“ in die „reguläre“ datengestützte Qualitätssicherung des G-BA zu integrieren.

Zu diesem Konzept besteht relevanter Diskussions- und Klärungsbedarf, auf den im Einzelnen eingegangen wird.

Welche Instrumente und Methoden gibt es zur Pflegebedarfsermittlung im Krankenhaus?

Das KCQ stellt Gutachten zu Instrumenten und Methoden zur Pflegebedarfsermittlung im Krankenhaus mit Fokus auf die Intensivpflege zur Verfügung.

Bundestag und Bundesrat haben mit § 137i SGB V die Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern beschlossen.

Um Pflegepersonalbesetzungen am tatsächlichen Pflegebedarf einer Versorgungseinheit (Station, bettenführende Abteilung) im Krankenhaus orientieren zu können, ist die Erfassung des pflegerischen „Workloads“ dieser Versorgungseinheit erforderlich.

„Assessment-Tools“ bezeichnen sowohl Zeitschablonen, die die Pflegeleistung anhand der zeitlichen Beanspruchung der Pflegekräfte in einer vorgegebenen Periode (z.B. pro Schicht) erfassen sollen als auch „Checklisten“, die über die Fallschwere einzelner Patienten die Pflegeleistung abstrahieren. Auf dieser Basis können dann in einem weiteren Schritt unterschiedlich hohe Besetzungsstärken abgeleitet bzw. konsentiert werden.

Die zentrale Anforderung an jedes eingesetzte „Assessment-Tool“ sollte lauten: Misst das Instrument zuverlässig und möglichst vollständig den eingesetzten Ressourcenaufwand in der Pflege und erfasst es den erforderlichen „Workload“ pro Zeitachse (Schicht, Tag, Nacht o.ä.) insgesamt - und das mit zumutbarem täglichen Aufwand?

In dem vorliegenden Gutachten im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes gibt das KCQ auf der Grundlage einer systematischen Literaturrecherche einen Überblick über international angewandte Methoden zur Pflegebedarfsermittlung im Krankenhaus mit Fokus auf die Intensivpflege und diskutiert die Wertigkeit der identifizierten Systeme. Es benennt deren historische Entwicklung und stellt einen Bezug her zur aktuellen Diskussion um Pflegebesetzungsrelationen in deutschen Krankenhäusern. Aspekte der möglichen praktischen Anwendung im Deutschen Versorgungskontext werden diskutiert. Dabei werden auch mögliche zukünftige Entwicklungen der Pflegebedarfsermittlung im Krankenhaus abgeschätzt und Anregungen für alternative Arbeitszeitmodelle formuliert. Konkrete Anwendungsvorschläge und Qualitätssicherungskonzepte werden spezifisch für vier international etablierte, hochwertige Instrumente zur Ermittlung des konkreten Pflegebedarfs im Krankenhaus unterbreitet.

Wie verlässlich sind die Daten der Qualitätssicherung in den Krankenhäusern?

Das KCQ stellt Gutachten zur Dokumentationsqualität der gesetzlichen Qualitätssicherung in den Krankenhäusern zur Verfügung.

Ergebnisse der für alle deutschen Krankenhäuser verpflichtenden externen Qualitätssicherung nach §136 SGB V werden bereits seit 10 Jahren in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser veröffentlicht und sollen Patienten, Einweiser und Krankenkassen bei der Auswahl von Krankenhäusern unterstützen. Zukünftig sollen die Qualitätsergebnisse der Krankenhäuser noch stärker für eine qualitätsorientierte Versorgungssteuerung genutzt werden, z. B. durch Koppelung an Vergütungsentscheidungen oder als Grundlage für krankenhausplanerische Entscheidungen.

Vor diesem Hintergrund ist es von besonderer Bedeutung, dass die für die Berechnung der Qualitätsindikatoren verwendeten Daten verlässlich und richtig sind.

Das KCQ hat im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes auf der Grundlage der veröffentlichten Berichte zum jährlich durchgeführten Datenvalidierungsverfahren und einer systematischen Literaturrecherche eine Analyse der Qualität der von den Krankenhäusern für die Qualitätssicherung übermittelten Daten vorgenommen.

Die wichtigsten Ergebnisse sind:

• Die Vollzähligkeit der gelieferten Datensätze hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert und liegt unterdessen bei nahezu 100%.
• Die Richtigkeit der dokumentierten Daten ist teilweise deutlich eingeschränkt. So werden bis zu einem Drittel von relevanten Komplikationen nach operativen Eingriffen nicht für die Qualitätssicherung dokumentiert.
• Nachlässigkeit bei der Dokumentation und Missverständnisse in Bezug auf die Dokumentationsanforderungen scheinen relevante Ursachen für die erkannten Dokumentationsmängel zu sein.

Das KCQ stellt in seinem Gutachten die vollständigen Ergebnisse der Analysen vor und macht Empfehlungen, wie die Belastbarkeit der Daten zukünftig verbessert werden kann.

Welche Qualitätsanforderungen sind für die Versorgung von Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen relevant?

Das KCQ stellt Gutachten zu Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung von hüftgelenknahen Oberschenkelfrakturen im Krankenhaus zur Verfügung.

Hüftgelenknahe Femurfrakturen besitzen zunehmende Relevanz in einer älter werdenden Gesellschaft. Weltweit sind ca. 4,5 Millionen Menschen jährlich von einer hüftgelenknahen Femurfraktur betroffen. Es wird erwartet, dass die Anzahl der Patienten, die mit den Folgen dieser Verletzung leben wird, in den nächsten 40 Jahren weltweit auf bis zu 21 Millionen anwächst.

Für Deutschland weisen die Diagnosedaten der Krankenhäuser für das Jahr 2016 insgesamt 76.259 Schenkelhalsfrakturen, 69.751 pertrochantäre Frakturen und 12.569 subtrochantäre Frakturen auf – zusammen damit 158.579 hüftgelenknahe Femurfrakturen. Dies unterstreicht die Versorgungsrelevanz auch im deutschen Kontext.

Das KCQ hat im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes auf der Basis einer systematischen Leitlinienrecherche, aus Zertifizierungsvorgaben medizinischer Fachgesellschaften sowie staatlichen Regulierungsbestimmungen mögliche prozessuale und strukturelle Qualitätsanforderungen für die Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur identifiziert.

Hierzu wurden aus methodisch hochwertigen nationalen und internationalen Leitlinien sowie aus gesetzlichen Regelungswerken und Zertifizierungsvorgaben medizinischer Fachgesellschaften Empfehlungen mit hoher Evidenzstärke, starkem Empfehlungsgrad und/oder imperativer Formulierung berücksichtigt. Diese Empfehlungen erscheinen besonders belastbar.

Das KCQ stellt in seinem Gutachten die vollständigen Analysen vor und formuliert für unterschiedliche Handlungsfelder mögliche Qualitätsanforderungen für Krankenhäuser, in denen Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen versorgt werden.